Opération de la myopie forte : chirurgie laser ou implants ?

Le taux de myopie en Europe est d’environ 1 personne sur 3, soit 40 % des 12-54 ans. On estime qu’en 2050, 50% de la population mondiale seront myopes et que 20% de la population mondiale seront atteints d’une myopie forte. La myopie forte est un véritable handicap visuel. Ceux qui en sont atteints sont totalement dépendants des moyens de correction traditionnels (lunettes et/ou lentilles de contact).

Les verres correcteurs préconisés dans le cas d’une forte myopie sont de plus inesthétiques et inconfortables du fait de leur poids. Aussi, l’image perçue avec les lunettes est plus petite que l’original. Ces différentes contraintes font du port de lentilles de contact la solution idéale pour corriger la myopie. Toutefois, il arrive fréquemment qu’elles ne soient pas tolérées ou soient sources de sécheresse oculaire. Ainsi, quelles sont les alternatives pour corriger une myopie forte?

Le Professeur Hoffart et le Docteur Ho Wang Yin ont cosigné un article sur les solutions de chirurgie réfractive en cas de myopie forte. Cet article est paru en page 29 du numéro 256 du magazine scientifique “Réflexions ophtalmologiques” dans un dossier spécial dédié à la chirurgie réfractive et au choix de la bonne technique pour le patient. Découvrez dans cet article les éléments les plus importants pour mieux comprendre les tenants et aboutissants de la chirurgie des yeux en cas de forte myopie.

Qu’est-ce qu’une myopie forte ?

Une personne atteinte de myopie forte est un patient diagnostiqué avec :

une myopie supérieure à -6 dioptries. Le dioptrie est l’unité de puissance optique. Elle exprime la puissance de la correction nécessaire. Un œil sans trouble de la vision présente 0 dioptrie. Un myope de -2 dioptries voit net sans effort à 1/2 = 0.5 mètres, soit 50 cm.
ou bien une longueur axiale supérieure à 26 mm. La longueur axiale est la distance entre le point le plus haut de la cornée et le centre de la rétine. En temps normal elle est de 23 mm.

A l’heure actuelle, il n’existe pas de limite supérieure précise pour la correction de la myopie par laser. La détermination de la possibilité d’une chirurgie réfractive en cas de forte myopie est laissée à l’appréciation du chirurgien ophtalmologue.

Ce dernier va réaliser un bilan préopératoire complet. En fonction de différents paramètres, il pourra :

soit préconiser une correction de la myopie forte par laser,
soit, au-delà d’un certain degré, préconiser l’utilisation d’implants,
ou bien dans des cas très précis suggérer une chirurgie cristallinienne.

Comment corriger la myopie forte avec la chirurgie réfractive ?

Trois techniques de chirurgie des yeux aux laser peuvent être employées pour soigner les fortes myopies :

le femtoLASIK,
la PKR avec application de mitomycine,
le SMILE.

Pour les patients atteints d’une forte myopie ces techniques peuvent avoir quelques limitations :

Une imprécision relative.
La possibilité d’un retraitement.
Une éventuelle myopie résiduelle modérée chez un sujet myope déjà presbyte. Cette limitation est toutefois souvent acceptée par les patients car en cas de myopie résiduelle les verres correcteurs nécessaires sont moins épais et donc moins contraignants, voire dans certains cas non indispensables.
Une réduction de la qualité de vision en cas de faible luminosité. Un patient ayant été opéré par laser d’une forte myopie est susceptible de voir des halos et/ou d’être sujet aux d’éblouissements nocturnes.
Une sècheresse postopératoire plus fréquente
L’apparition d’une cicatrice cornéenne (haze en anglais) avec la PKR

Voici quelques précautions à prendre pour éviter les complications d’une chirurgie réfractive en cas de myopie forte :

L’épaisseur de la cornée est un paramètre important dans le cadre de la correction de la myopie par laser. L’épaisseur minimale à respecter correspond à ce que l’on appelle le « mur stromal résiduel postérieur. Ainsi, en cas d’opération au laser de la myopie forte, le chirurgien doit s’assurer de conserver un mur stromal résiduel postérieur d’épaisseur supérieure ou égale à 250 µm après une opération au femtoLASIK ou au SMILE. Concernant la PKR, une pachymétrie post-opératoire de 400 µm est un objectif raisonnable. L’objectif étant d’éviter l’apparition d’un Kératocône.
Les myopes ont une prédisposition oculaire et orbitaire favorisant une bonne exposition du globe pour la chirurgie réfractive cornéenne. En cas de réalisation d’un femtoLASIK, la taille du capot sera déterminée par les dimensions de la zone d’ablation. Elle devra être légèrement supérieure en cas d’astigmatisme associé à la myopie.

Il est bon de savoir que certaines myopies fortes évoluent constamment au cours de l’existence. Ainsi, la réapparition d’une myopie légère, même tardive, est probable. Si tel était le cas, une mesure préopératoire de la longueur axiale pourra permettre d’évaluer l’origine de cette nouvelle dégradation de l’acuité visuelle.

Au final, les techniques de chirurgie réfractive au laser peuvent être efficaces pour des myopies fortes allant jusqu’à -8 dioptries. Au-delà d’autres alternatives seront proposées au patient.

L’opération de la myopie par Implants Phakes

Implants intraoculaires phaques, dans quel cas ?

Quand il n’est pas possible de corriger une forte myopie par opération au laser, il est fréquent de proposer l’utilisation de lentilles intraoculaires, appelées implants intraoculaires phaques.

Ils sont indiqués en cas :

de myopie forte ;
de pachymétrie inférieure à 500 µm ;
de mur postérieur résiduel après chirurgie par femtoLASIK inférieur à 250 μm ;
de signes en faveur d’un kératocône infraclinique ;
de pupille mésopique supérieure à 6 mm.

L’opération des yeux par implants phaques consiste à introduire à l’intérieur de l’œil des implants phaques de chambre postérieure. Il existe 2 modèles d’implant phaques: ICL (Implantable Collamer Lens) et IPCL (Implantable Phakic Contact Lens). Ils sont placés devant le cristallin et derrière l’iris. Ils permettent de corriger de manière sûre et efficace les myopies fortes, mais également les hypermétropies et les astigmatismes de degré élevé.

Risques et avantages de l'opération par lentilles intraoculaires.

L’insertion d’implants phaques expose aux risques de toute chirurgie intraoculaire. Dans le cas des implants phaques, ces complications sont extrêmement rares mais peuvent consister en une potentielle infection, une inflammation ou un déplacement de l’implant. Ils sont également vecteurs potentiels de complications spécifiques comme la perte des cellules endothéliales qui tapissent la face interne de la cornée et l’induction d’une cataracte.

Malgré ces potentielles complications qui restent exceptionnelles, les avantages de cette technique sont nombreux :

Elle respecte l’œil et le laisse intact.
Elle est réversible.
Elle ne cause aucune aberration optique. Vous ne risquez donc pas de voir apparaître des défauts du système optique induisant une image dégradée ou déformée.
La zone optique pour les myopies fortes est de taille supérieure à celle obtenue par photoablation.

Chirurgie cristallinienne, une solution pour les plus de 50 ans atteints de myopie forte

C’est une option particulièrement efficace, mais il est important de contrôler les risques rétiniens. Elle est indiquée préférentiellement en cas de myopie forte :

chez le sujet de plus de 50 ans,
en cas de cataracte déjà significative
en cas d’évolutivité constatée de la réfraction en l’absence de croissance axiale du globe (myopie d’indice).

A savoir que les implants multifocaux ne sont pas contre-indiqués en cas d’intégrité neurosensorielle.

Pour conclure, le choix de la chirurgie de la myopie forte peut être résumé ainsi :

de – 6,00 à – 8,00 dioptries si la pachymétrie, la topographie et la pupille mésopique le permettent : techniques photoablatives (femtoLasik, SMILE ou PKR avec application de mitomycine),
au-delà de -8,00 ou en cas de pachymétrie, de topographie ou de pupillométrie défavorables à la chirurgie cornéenne : implant phaque de chambre postérieure,
en cas d’opacité cristallinienne ou d’âge > 50 ans et de décollement postérieur du vitré complété : chirurgie cristallinienne.

Arbre décisionnel de la chirurgie réfractive de la myopie forte.

Vous souhaitez en savoir plus sur les techniques de chirurgie des yeux en cas de myopie forte ? Ainsi que sur les évolutions majeures des implants phaques ? Téléchargez l’article sur le sujet rédigé par le Professeur Louis Hoffart et le docteur Gaëlle Ho Wang Yin.